Substituts Nicotiniques
Petit guide pratique d’aide à l’arrêt du tabac
Introduction :
Tous les professionnels de santé en contact avec la population sont concernés par les problématiques liées à la consommation
de tabac. Ils ont un rôle essentiel dans l’aide à l’arrêt du tabac de leurs patients.
En tant que premiers interlocuteurs de leurs patients, les professionnels de santé de premier recours ont également le pouvoir d'inspirer et d’accompagner le changement et d'offrir un soutien précieux à l’arrêt du tabac en recommandant activement et en fournissant notamment des informations sur l'utilisation efficace des substituts nicotiniques. Leur engagement actif dans cette lutte est non seulement bénéfique pour la santé de leurs patients, mais contribue également à réduire de manière significative l'impact de la consommation de tabac sur notre société.
1. Qu'est-ce que la dépendance à la nicotine
Source : vidéo provenant de la chaine youtube de "C'est pas sorcier - Comment s'installe la dépendance au tabac ?" :Youtube
Vidéo d'animation montrant l'altération du système de récompense de la dopamine par l'agissement de la nicotine.
La Dépendance
La nicotine est un constituant présent dans la fumée du tabac.
▪️ C’est elle qui provoque la dépendance.
▪️ La dépendance se traduit par la perte de contrôle de la consommation.
▪️ Le craving* est un facteur essentiel de consommation et de rechute.
▪️ La dépendance est due à des perturbations du fonctionnement du système de récompense du cerveau provoquées par l’apport répété de doses massives de nicotine.
▪️ La nicotine est l’une des drogues qui a le pouvoir addictif (capacité de rendre dépendant) le plus élevé.
Craving* = Le craving est l'impulsion irrésistible de fumer.
La dépendance à la nicotine est la résultante de l’interaction de 3 facteurs essentiels :
▪️ La nicotine et sa capacité d’induire une dépendance.
▪️ Des facteurs individuels de vulnérabilité.
▪️ Un environnement favorable.
▪️ En effet, la nicotine constitue un élément central de la dépendance pharmacologique. Il est également important de noter que la nicotine ne se trouve pas uniquement dans la fumée du tabac, mais aussi dans d'autres produits tels que les pouches et les e-liquides.
2. Repérer et évaluer la dépendance à la nicotine
Repérage et évaluation
▪️ Qui peut repérer ?
Tous les professionnels de santé
▪️ Qui repérer ?
Tous les usagers du système de soins quel que soit leur motif de consultation
▪️ Comment repérer ?
La consommation de tabac est facile à repérer.
Il suffit de poser la question. Par exemple : « est-ce que vous fumez ? »
- Si la réponse est « non », demander si le patient a déjà fumé. Si oui, pendant combien de temps et depuis combien de temps il a arrêté. Féliciter le patient, rappeler l’intérêt de l’arrêt.
- Si la réponse est « oui », plusieurs attitudes sont possibles selon la situation, le temps dont dispose le professionnel de santé, sa formation, le souhait du patient :
1. Conseil bref, apport d’informations
2. L’intervention brève (IB)
3. L’aide à l’arrêt : évaluation et prescription médicamenteuse
Il consiste :
▪️ A repérer le statut tabagique du patient
▪️ A indiquer à un fumeur qu’il est bénéfique pour sa santé d’arrêter de fumer et à recommander l’arrêt du tabac. Personnaliser le message en fonction de la situation du patient. Préférer les formulations liées à la santé : « bon/mauvais pour la santé ; bénéfices/risques », etc. plutôt que d’utiliser les termes « bien » ou « mal » qui sont un jugement moral.
▪️ A proposer l’aide du professionnel de santé ou orienter le patient vers un spécialiste de l’arrêt du tabac.
Que le patient soit prêt à faire une tentative d’arrêt ou non, délivrer de l’information, remettre un dépliant/brochure sur les risques de la consommation de tabac, les bénéfices de l’arrêt et les traitements d’aide à l’arrêt permet d’améliorer les résultats.
Simple et peu onéreuse, elle se conçoit dans une démarche de santé publique, à savoir toucher le plus grand nombre possible de personnes. Après le repérage, le praticien propose une intervention ciblée sur le tabac (concept du Repérage Précoce et de l’Intervention Brève - RPIB).
Les interventions brèves, généralement de 3 à 5 minutes en moyenne au cours d'une consultation, visent à aider la personne à modifier son comportement de consommation et peuvent intégrer une approche motivationnelle. Elles ne sont pas standardisées définitivement, mais sont efficaces en soins primaires, peuvent prendre diverses formes et s'appliquer dans différents contextes, pouvant être délivrées en une séance unique ou répétée.
Leur impact sur la santé publique serait considérable si elles étaient proposées systématiquement à tous les fumeurs.
L’effet a tendance à se dissiper avec le temps et il est utile de les répéter au moins 1 fois par an, notamment en soins primaires.
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Cette évaluation peut être rapide. Les points clés nécessaires pour adapter le traitement sont :
▪️ le nombre de cigarettes fumées par jour (jours de travail, jours de repos)
▪️ le nombre de jours de consommation (par semaine ou par mois si elle n’est pas quotidienne)
▪️ le nombre d’années de consommation.
Le risque de complications dépend davantage de la durée de consommation que du nombre de cigarettes fumées.
La consommation de tabac doit être notée et suivie dans le dossier du patient.
La remise d’un carnet de recueil de la consommation de tabac est très utile pour aider le patient à objectiver les moments où il fume, adapter le traitement et suivre l’évolution.
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3. Traiter la dépendance
Vidéo d'animation montrant l'évolution du taux de nicotinie
Traiter la dépendance
▪️ Soulager les signes de sevrage pendant les premières semaines d’arrêt
▪️ Aider le patient à maintenir une abstinence durable.
La réduction de consommation est moins pertinente à terme que pour d’autres substances car la fumée du tabac produit des dommages, même pour de faibles consommations (quelques cigarettes par jour). De plus, les personnes modifient leur façon de fumer pour maintenir leur taux de nicotine dans le sang et surtout le cerveau.
💊 Prescrire les substituts nicotiniques
▪️ Ils sont le traitement de référence et offrent le meilleur rapport bénéfice/risque.
Les recommandations internationales préconisent l’utilisation des Traitements de Substitution Nicotinique (TSN) en première intention, dans le cadre d’un accompagnement par un professionnel de santé. Ils sont une aide importante à l’arrêt du tabac. Ils sont efficaces (globalement ils doublent les chances de succès à 12 mois) et bien tolérés.
▪️ Quel est le principe des TSN ?
Ces médicaments, dits de substitution, apportent de la nicotine « propre » (sans les
produits de la combustion), qui va se fixer sur ses récepteurs, bloquant l’envie de fumer.
Leur forme galénique à libération lente (plus ou moins selon les formes) n’induit pas l’effet
flash lié à l’arrivée très rapide (quelques secondes) de la nicotine dans le cerveau qui est la
caractéristique du tabac fumé et qui est un facteur important des effets ressentis et du
développement de la dépendance.
▪️ Renforcer la motivation
« On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres » (Pascal 1623-1662, Pensées)
L’entretien motivationnel est un style d’entretien adapté aux personnes présentant une conduite addictive, semi-directif, centré sur le patient et collaboratif permettant :
- d'explorer l’ambivalence de la personne (tendances opposées qui bloquent les perspectives de changement) et de l’aider à la résoudre,
- de renforcer sa motivation intrinsèque,
- et de soutenir son engagement vers le changement.
Le renforcement de la motivation à chaque consultation est un facteur clé du résultat.
4. Prescription QUI / COMMENT
Les Prescriptions des TSN
▪️ Qui peut prescrire des TSN ?
La loi du 26 janvier 2016 autorise à prescrire les substituts nicotiniques :
- Les médecins, y compris les médecins du travail
- Les sages-femmes
- les chirurgiens-dentistes
- les infirmiers
- les masseurs kinésithérapeutes
Les sages-femmes peuvent aussi prescrire des substituts nicotiniques à « toutes les personnes qui vivent régulièrement dans l'entourage de la femme enceinte ou de l'enfant jusqu'au terme de la période postnatale ou assurent la garde de ce dernier ».
🕧 DURÉE DE TRAITEMENT
▪️ Le traitement, à doses suffisantes pour supprimer ou du moins rendre facilement gérable le craving, doit être poursuivi suffisamment longtemps pour que le fumeur tourne la page de son addiction. Un traitement insuffisant avec persistance des envies de fumer et/ou trop court sont des facteurs de rechute.
Dans la grande majorité des cas, la durée d’un traitement substitutif nicotinique (quelle que soit sa forme) est de trois mois à six mois selon les personnes. Le traitement peut être plus long si nécessaire. Progressivement, les doses du traitement seront diminuées.
5. Substituts nicotiniques
Les formes galéniques
▪️ Les substituts nicotiniques existent sous différentes formes galéniques
Le traitement de fond :
- Les patchs
Le traitement des envies de fumer, les formes buccales ou la bonne dose de nicotine au bon moment :
- Les gommes à mâcher
- Les comprimés à sucer
- Les comprimés sublinguaux
- Les pastilles
- Les inhaleurs
- Les sprays buccaux
Les principes, les modes d’utilisation et les effets indésirables éventuels doivent être bien expliqués au patient et lui laisser le choix des formes qui lui conviennent.
💳 Remboursement
Les substituts nicotiniques peuvent être achetés sans prescription médicale. Ils ne sont alors pas remboursés.
Les TSN sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire.
Cependant les inhaleurs et certains conditionnements des gommes à mâcher ne sont pas remboursés (cf liste des substituts nicotiniques pris en charge par l’assurance maladie).
En cas de doute concernant les gommes à mâcher, le plus simple est de prescrire non pas un conditionnement, mais une durée.
Les pharmacies peuvent pratiquer la dispense d’avance de frais pour ces produits. Leur prix est le même sur tout le territoire.
▪️ Renseignements supplémentaire sur le site de l’assurance maladie :
📜 - https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/prescription-prise-charge/…
Questionnaire à Choix Multiples
Ce QCM a été conçu dans le but d'évaluer votre niveau de connaissances sur le sujet des prescriptions des substituts nicotiniques.
Livret des substituts nicotiniques
L'annuaire de GRAND EST ADDICTIONS est à votre disposition pour trouver rapidement des structures d'addictologie :
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